2024년 읍면동지역사회보장협의체

붙 임 서 식

2024. 1.

04

붙임

Jecheon City Community Social Welfare Organization

붙임	▶▶▶1 읍·면·동지역사회보장협의체 구성예시

붙임	▶▶▶21 읍·면·동지역사회보장협의체 위원활동 신청서

○○읍•면•동 지역사회보장협의체 위원활동 신청서
성명		생년월일		성별
주소 (사업장소재지)
이메일
직업				전화번호	자택:
					휴대폰:
주요경력 및 활동사항	➀
	➁
	➂
	➃
상기와 같이 제천시 ○○읍•면•동 지역사회보장협의체 위원으로 활동하고자 공개모집 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 제천시 ○○○읍•면•동장 귀하

붙임	▶▶▶22 읍·면·동지역사회보장협의체 위원 개인정보 활용의 동의서

개인정보 수집 · 이용 동의서
개인정보수집 및 이용목적	◾ 읍·면·동지역사회보장협의체 가입 및 활동내역에 관리
수집하는 개인정보 항목	◾ 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 ◾ 선택항목 : 휴대폰, 팩스, 이메일
개인정보 보유 및 이용기간	◾ 보 유 : 협의체 가입신청 이후 ◾ 이용기간; 회원탈퇴 의사 전까지
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우에도 불이익은 없습니다.
본인은 다음과 같이 개인정보를 ‘개인정보 보호법 제15조’에 따라 제천시가 당해 업무를 수집·이용하는 것 및 기타 시정정보 등을 문자서비스(SMS), E-Mail, 우편, 트위터를 통해 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다 20 년 월 일 정보제공동의자 성명: (서명)

붙임	▶▶▶3 위촉장 (시장 위촉)

제     호

위    촉    장

소 속: 제천시 ○○동

성 명:

귀하를 제천시 지역사회보장협의체

운영 조례 제6조에 의거하여 제○기

제천시 읍면동 지역사회보장협의체

위원으로 위촉합니다.

【○기 임기 : 20  .  1.  1. ~ 20  . 12. 31.】

20  .   .    .

제 천 시 장   ○ ○ ○

붙임	▶▶▶4 비밀보장 준수 서약서

비밀보장 준수 서약서

본인은 20  년  1월   1일부터 ○○동(읍면)지역사회보장협의체 활동 중 개인정보를 취급함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약한다.

1. 본인은 관할 지역주민의 사회보장 증진을 위하여 필요한 업무(도움을 필요로 하는 사람 발굴 및 자원발굴·연계)와 관련 된 개인·법인 또는 단체의 정보가 개인·단체의 권익에 영향을 끼칠 수 있음을 인정한다.

2. 본인은 활동규정을 준수하며 활동 중은 물론 해촉 후에도 업무상 알게된 정보를 절대 타인에게 누설하지 않는다.

20  .   .   .

소 속 :

성 명 :                 (서명)

연락처:

○○읍•면•동지역사회보장협의체 공동위원장 귀하

붙임	▶▶▶5 사퇴확인서

사 퇴 확 인 서

본인은 제천시 동(읍면)지역사회보장협의체 구성 및

운영조례 제6조에 의거          (읍•면•동) 지역사회보장협의체 위원으로 활동하였으나

다음의 사유로 사퇴하고자 합니다.

사유 :

20  .   .   .

소 속 :

성 명 :            (서명)

연락처:

제천시장 귀하

붙임	▶▶▶6 회의록

회 의 록
회의안건
회의일시			회의장소
회의주관	직위 성명		회의기록		직위 성명
참석자	위원정수·○○명 중 ○○명 참석
회의 내용	전기회의내용 조치결과
	안건토의
	의결내용 및 조치사항
	기타토의 및 건의사항
	회의사진
회의기록 확인	소속	직위		성명		확인날인

붙임	▶▶▶7 읍·면·동지역사회보장협의체 회의 참석자 확인

회의일시		회의장소
직위	소속	위원명	서명

붙임	▶▶▶8 복지자원리스트

복지자원리스트

연번	업계·후원자	자원발굴위원	지원내용	빈도	수량
1	○○학교봉사자	김○○	어르신말벗서비스
2	나눔가게	이○○	음식나눔행사