대 상 자 의 뢰 서

의뢰기관	OOO행정복지센터	담당자	김OO

성 명	이OO	생년월일	00.00.00(0세)		성 별
주 소	예) 제천시 청풍호로 0길 00(00동)			휴대폰번호	010-0000-0000
기준중위소득	□ 100% 이하 □ 100% 초과
가족사항 및 가구특성	□ 청장년1인가구 □ 독거노인가구 □ 한부모가구 □ 새터민가구 □ 장애인가구 □ 부부중심가구 □ 노인부부가구 □ 조손가구 □ 미혼모부가구 □ 공동체가구 □ 다문화가구 □기타( )
부양의무자	□ 무 □ 1인 □ 2인 □ 3인 □기타( )
주거상태	□ 단독주택 □ 다세대주택·연립 □ 아파트 □ 무허가,움막,비닐하우스 □ 여관,고시원,쪽방 □ 기타( )
건강상태 (질환명 기재)	□ 매우좋음 □ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우나쁨 질환명 ( )
소득 및 재산	예) 소득 : 월 250,000원(기초연금)
연결된 자원상황	예) 제천시니어클럽 : 밑반찬 지원
대상자 주요욕구
담당자 평가 및 의견
의뢰내용
상기와 같이 어려움을 겪고 있는 이용자를 의뢰합니다. 20 년 월 일 000 행정복지센터 (직인)

생활 실태 조사서

.

지원대상자

가. 성    명 :

나. 생년월일 :

다. 가구원수 :

라. 가구특성 :

마. 건강상태 :

바. 주    소 :

사. 전화번호 :

아. 기    타(부양의무자등) :

2. 소득재산

가. 소득사항 :

나. 재산사항 :

다. 기준중위소득 : □ 100%초과  □100%이하  □ 기타(            )

라. 가구특성 : □ 청장년1인가구   □ 장애인가구  □독거노인가구  □ 기타(            )

3. 요청경위

4. 문제점

5. 요청내용 :

6. 추가요청사항

7. 조사자 의견

○소속:		○확인자:	(인)	○연락처:
*최종확인자는 ‘공무원’이어야 함

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

제천시지역사회보장협의체(이하 “제천시협의체”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 제천시협의체의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

제천시협의체 지원사업의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 제천시협의체의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 제천시협의체가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 제천시협의체

나. 개인정보수집이용목적: 제천시협의체의 지원사업 관련 업무

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라. 개인정보 보유 및 이용기간: 제천시협의체가 정한 보존기간 동안

2.  본인은 제천시협의체가 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

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나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 제천시협의체 지원사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다 목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 제천시협의체가 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 제천시협의체가 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20       년      월      일

신청인                         (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

	제천시지역사회보장협의체 귀중