개인정보활용 동의서(개인용)

제천시 사회복지처우개선을 위한 개인정보 수집·이용, 제공 동의서

개인정보 보호법 규정에 따라 처리하는 개인정보의 항목, 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공 목적, 개인정보의 보유 및 이용기간을 안내 드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집․이용 내역(일반개인정보)

항목		수집목적	보유기간
필수	- 대상자 정보(성명)	복지수당 지원 등	서비스 종결 후 5년
선택	- 대상자 정보(성별, 나이, 연락처, 근무경력, 계좌번호 등)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 개인정보 수집 및 이용 내역(고유식별정보)

항목	수집목적	보유기간
(대상자) 생년월일*(외국인등록번호)	복지수당 지원 등	서비스 종결 후 5년
* 생년월일(외국인등록번호)는 『사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률』시행령 제27조에 따라 수집‧이용

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의함  □ 동의하지 않음

❑ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
•『사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률』 제2조에 따른 보장기관 및 제51조 제1항에 따라 보장기관의 장으로부터 권한 또는 업무의 일부를 위임받은 공공기관 • 동법 제16조제2항에 따른 관계 기관․법인·단체·시설	복지수당 지급 등	- 대상자 정보 (성명, 생년월일*, 연락처, 계좌번호 등)	서비스 종결 후 5년
* 생년월일은『사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률』시행령 제27조에 따라 수집‧이용

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☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?
□ 동의함  □ 동의하지 않음

년       월       일

본인   성명                    (서명 또는 인)

제천시지역사회보장협의체 귀중